Minggu, 04 November 2012

ASKEB IBU HAMIL


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL
NY.X UMUR 28 TAHUN G1 P0 A0 HAMIL 8 MINGGU
DI BPS DEWI PEMALANG
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian     : 30 Juni 2012
Tempat                        : BPS Dewi Pemalang
Jam                              : 17.00 WIB
 
I.     ANAMNESA
A.    BIODATA


Nama Ibu        : Ny. X                       
Umur               : 28 tahun
Agama             : Islam                        
Suku Bangsa   : Jawa             
Pendidikan      : SMA            
Pekerjaan         : IRT               
Alamat            : Jl. Sehat No. 12   Pemalang 
 
Nama Suami    : Tn. Y
Umur               : 33 tahun       
Agama             : Islam
Suku Bangsa   : Jawa
            Pendidikan      : SI
Pekerjaan         : Guru SD
Alamat             : Jl. Sehat No. 12 Pemalang


B.     Alasan Kunjungan       : Ibu ingin memeriksakan kehamilan.

C.     Keluhan Utama           : Ibu merasa pusing yang hilang timbul, bila dengan istirahat akan hilang namun bila terlalu lelah pusing akan timbul kembali. Keluhan ini mengganggu aktivitas keseharian ibu.

D.    Riwayat Kesehatan

1.      Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu belum pernah mengalami kondisi/ penyakit yang berpengaruh terhadap kehamilan seperti :

·      Penyakit jantung, Hipertensi, varices, tromboflebitis

·      Asma, TBC, masalah paru lain

·      Diabetes, masalah tiroid/ kelenjar gondok

·      Hepatitis B, masalah pada hati lainnya

·      ISK, radang / infeksi ginjal, batu ginjal

·      GO, sipilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya

·      Radang /infeksi organ reproduksi,tumor/kanker organ reproduksi (termasuk hasil pap smear abnormal)

·      Operasi yang berhubungan organ reproduksi (SC, miomektomi, cystektomi) /operasi perut lainnya

·      Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain

2.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit :

·      Hipertensi, penyakit jantung

·      Diabetes

·      Kelainan atau cacat bawaan

·      Penyakit jiwa

·      TBC, hepatitis, tiphoid, herpes kulit

·      Suami tidak pernah menderita penyakit kelamin : sipilis, GO, HIV/AIDS

·      Ada riwayat kembar

·      Tidak ada riwayat preeklamsi – eklamsi pada ibu / kakak

E.     Riwayat Obstetri

1.      Riwayat Haid

·      Menarche         : 14 tahun

·      Siklus               : 28 hari ; teratur

·      Lamanya          : 7 hari

·      Banyaknya :Hari ke 1-2 ganti pembalut 3X ( ¾ penuh )

                    Hari ke 3-5 ganti pembalut 3X ( ½ penuh )

                    Hari ke 6-7 ganti pembalut 2X (bercak kecoklatan)

·      Sifat dan warna : Cair dengan sedikit gumpalan, warna merah tua

·      Dismenore : kadang-kadang pada hari pertama haid

·      Flour Albus : Segera setelah haid berhenti, warna putih, “tidak banyak” , tidak gatal, tidak berbau menusuk

·      HPHT                    :  6 Mei 2012

·      HPL                       : 13 Februari 2013

2.      Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Status obstetri : G1 P0 A0

Tahun
Kehamilan
Persalinan
Nifas
H/M, Sht/Skt, umur anak, Meneteki, lmnya
Hamil ke-
Tahun
FrekuensiANC
Penyulit
Usia Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong
L/P + BB
Penyulit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

a.       Riwayat Kehamilan Sekarang

Jika kunjungan ini adalah yang pertama kalinya

-          Perkiraan umur kehamilan menurut ibu:     

-          PP tes tanggal 28 Juni 2012, hasilnya : +

-          Gerakan janin pertama kali belum ada

-          Keluhan/masalah : pusing

F.        Riwayat KB

Ny. X belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Rencana KB setelah bersalin : KB susuk

G.    Riwayat perkawinan

-          Status perkawinan sah,  pernikahan pertama, sudah berjalan kurang lebih 1 tahun

-          Ny. X menyatakan hubungannya dengan suami baik

 

H.    Pola Kehidupan Keseharian

a.       Pemenuhan Nutrisi

1)      Sebelum Hamil:

(a)    Makan

-    Frekuensi makanan pokok : 3 x perhari

-    Komposisi

   Nasi : 3 x @ 1 piring sedang

   Lauk : 3 x @ 1-2 potong sedang bervariasi (nabati/hewani) jika tidak bervariasi

Sayuran : 2- 3 x @ ½ mangkuk sayur, jenis sayuran bervariasi.

Buah : 1 x seminggu (pisang)

-    Camilan : 1 x  sehari; jenisnya gorengan

-    Pantangan : udang, alasan alergi

(b) Minuman

Jumlah total 3- 4  gelas perhari, jenis air putih

2)      Perubahan selama hamil ini

Pola umum tidak berubah, hanya saja ibu berusaha memperbanyak camilan berupa buah – buahan setiap hari, sayuran 2 mangkuk sayur. Ibu memperbanyak minum menjadi 6- 8 gelas perhari

 

b.      Eliminasi

1)      Sebelum hamil

(a)        Buang Air Kecil

-    Frekuensi perhari  : 3-4 x ; warna jernih kekuningan

-    Tidak ada masalah

(b)         Buang Air Besar

-    Frekuensi perhari : 1 x ;warna kuning- cokelat, konsistensi lembek

-    Tidak ada masalah                      

2)  Perubahan selama hamil ini: sering kencing, tidak disertai keluhan lain.

 

c.       Personal higiene

1)      Sebelum hamil :

-          Mandi 2 x sehari

-          Keramas 3 x seminggu

-         Gosok gigi 2 x sehari, pada pagi hari dan menjelang tidur malam

-          Ganti pakaian 2 x sehari; celana dalam 2 x sehari

-       Ibu selalu memakai alas kaki jika keluar rumah. Di dalam rumah hanya saat masuk kamar mandi atau WC

2)      Perubahan selama hamil ini : tidak ada

 

d.      Hubungan Seksual

1)      Sebelum hamil :

-          Frekuensi : 2 x seminggu

-          Contact bleding : belum pernah

-          Keluhan lain : tidak ada

2)      Perubahan selama hamil ini : tidak ada

 

e.       Istirahat/tidur

1)      Sebelum hamil

§ Tidur malam 7- 8 jam

§ Tidur siang tidak pernah

§ Tidak ada masalah dengan tidur

2)      Perubahan selama hamil ini:

§  Tidur siang ± 1 – 2 jam. Malam terbangun 1 -2 kali untuk kencing.

 

 

f.       Aktivitas fisik dan olah raga

1)      Sebelum hamil

§ Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga dengan bantuan (ibu mertua)

§ Ibu tidak pernah berolah raga secara khusus

2)      Perubahan selama hamil ini : tidak ada

 

g.      Kebiasaan yang merugikan kesehatan :

-          Ibu tidak pernah merokok, minum - minuman beralkohol, atau minum jamu.

-          Minum obat hanya jika sakit sesuai resep dokter.

 

I.       Data Psikososial – Spiritual – Kultural – Ekonomi

a.    Kehamilan ini direncanakan dan diharapkan oleh ibu dan suami. Keluarga senang dan sangat mendukung kehamilan ini karena merupakan cucu pertama dari kedua pihak keluarga. Ibu, suami dan keluarga tidak mengharapkan jenis kelamin tertentu untuk kehamilan ini.

b.      Mekanisme koping : Jika mengalami masalah ibu selalu membicarakannya dengan suami dan sering kali dengan ibu kandungnya untuk  mencari jalan pemecahannya

c.       Ibu tinggal serumah dengan suami dan ibu mertua

d.    Hewan peliharaan : tidak ada

e.      Pengambilan keputusan utama dalam keluarga : suami melalui musyawarah

f.       Orang terdekat ibu adalah suaminya dan ibu kandungnya

g.      Untuk kunjungan ANC, ibu ditemani oleh suaminya.

h.      Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan: -

i.        Tempat pertolongan persalinan yang diinginkan : BPS ini / bidan

j.         Penghasilan perbulan ± 1.200.000. Ibu belum mempersiapkan biaya persalinan.

k.      Praktik agama yang berhubungan dengan kehamilan

-     Ibu taat menjalankan ibadah menurut agama Islam

-     Pada bulan Ramadhan ibu selalu berusaha untuk berpuasa. Namun bila ibu merasa lemas maka ibu akan membatalkan puasanya.

-     Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan asalkan baik untuk dirinya dan bayinya. Ibu juga dapat menerima pelayanan yang diberikan nakes pria jika memang diperlukan.

l.     Tingkat pengetahuan : ibu sudah tahu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan dan nutrisi yang baik untuk ibu hamil.    

A.    Obyektif

1.      Umum

-  Keadaan umum                : baik

-  Kesadaran                        : composmentis

-  Tanda vital                       : TD : 110 / 70 mmHg         N: 70 x/menit

                                                  RR : 15 X/menit                Suhu : 37 0C

-  Berat badan sekarang      : 55  Kg              

-  Tinggi badan                    : 159 cm

-  Berat badan sebelum hamil : 54 Kg      

-  LILA : 23 cm

2.      Status present

1)          Rambut     :   bersih, mudah rontok

2)          Mata          :   tidak ada edema kelopak mata, konjungtiva merah muda,  sklera putih, pandangan tidak kabur

3)          Hidung      :   tidak ada polip, tidak ada edema mukosa dan tidak ada sekret

4)          Mulut        :   gigi bersih, mukosa mulut tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada epulis, tidak ada ginggivitis, lidahbersih,tidak ada tonsilitis, tidak ada faringitis

5)          Telinga      :   simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada pengeluaran

6)          Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada pembesaran kelenjar-kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.

7)          Dada dan mamae

-       Inspeksi   : tidak ada sesak nafas, tidak ada retraksi otot pernafasan

-       Palpasi     : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe aksilaris,

mamae tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

8)          Abdomen :

    Tidak tampak bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran limpa, tidak ada nyeri daerah ginjal.

9)          Ekstremitas

-         Atas          : tidak ada edema, tidak ada bekas-bekas tusukan jarum, tidak ada sianosis di bawah kuku.

-         Bawah      : tidak ada edema, tidak ada varices, tidak ada sianosis di bawah kuku, homansign -,   reflek patella ka/ki :+/+

10)      Genetalia eksterna & anus:

Tidak ada lecet, tidak ada memar, tidak ada lesi lain, tidak ada   edema vulva, kelenjar bartholini/ skene normal

PPV   : tidak ada

Anus : tidak ada hemoroid

 

3.      Status Obstetric

Inspeksi

1.          Muka           :   tidak ada cloasma gravidarum

2.          Mammae     :   tegang, membesar, ada hiperpigmentasi areola, ada penonjolan  kelenjar montgomery, papila menonjol, kolostrum belum keluar

3.          Abdomen    :   belum terlihat adanya pembesaran

4.          Genitalia      :   keputihan (warna bening, tidak berbau)

 

 

4.      Pemeriksaan Penunjang

a.         Pemeriksaan kadar hemoglobin(sahli): 11 g%

b.    Pemeriksaan protein urine : -

c.     Pemeriksaan glukosa urin : -

d.            PP Test : +

 

I.             INTERPRETASI DATA

1.      Diagnosa Kebidanan:

Ny. X, umur 28 tahun, G1 P0 A0, hamil 8 minggu.

Dasar:

-     Ibu menyatakan bernama Ny. X dan berumur 28 tahun

-     Kehamilan ini adalah yang pertama

-     HPHT : 6 Mei 2012   HPL : 13 Februari 2013

-     Inspeksi

o   Muka : ada cloasma gravidarum

o   Mammae : tegang, membesar, ada hiperpigmentasi areola, ada penonjolan  kelenjar montgomery, papila menonjol, kolostrum belum keluar

2.      Masalah : Pusing

Dasar :

Ibu merasa pusing yang hilang timbul, bila dengan istirahat akan hilang dan bila terlalu lelah akan timbul kembali. Keluhan ini mengganggu aktivitas keseharian ibu.

 

 

DIAGNOSA POTENSIAL :

Tidak ada

 

KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

Tidak ada

 

RENCANA TINDAKAN

1.      Informasikan kondisi Ibu  berdasarkan temuan : perkembangan kehamilan normal dengan ketidaknyamanan akibat kehamilan.

2.      Anjurkan untuk : mengurangi aktivitas fisik yang melelahkan

3.      Jelaskan tentang ketidaknyamanan akibat kehamilan (rasa pusing) : penyebab atau dasar fisiologis dan cara meredakannya

4.      Memberitahu tentang tanda – tanda bahaya

5.      Berikan suplementasi : tablet yang mengandung FeSO4, asam folat dan vitamin C

6.      Rencanakan kunjungan berikutnya empat Minggu lagi untuk pemeriksaan rutin.

 

IMPLEMENTASI

Jam 17.15

1.         Memberikan informasi bahwa ibu positif hamil dan dalam kondisi yang normal dari hasil pemeriksaan secara   umum, status present maupun status obstetri, namun ibu mengeluh pusing dan itu hal yang fisiologis. 

       Jam 17.18

2.         Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas fisik yang melelahkan seperti mencuci baju, menimba air, mengangkat air atau barang – barang yang berat.

Jam 17.21

3.         Menjelaskan rasa pusing yang dialami oleh ibu dan cara mengatasinya. Rasa pusing ibu disebabkan oleh penggumpalan darah di dalam pembuluh tungkai yang mengurangi aliran balik vena dan menurunkan output cardiac serta tekanan darah dengan tegangan orthostatis yang meningkat dan mengatasinya yaitu dengan cara :

-       Jangan bangun terlalu cepat dari tempat tidur atau kursi.

-       Jangan berdiri terlalu lama. Jika terpaksa berdiri lama, cobalah tarik otot-otot perut sedikit ke dalam dan gerakan jari kaki agar sirkulasi darah tetap lancar.

-       Jangan biarkan perut lapar karena kadar gula darah bisa turun drastis 

-       Minumlah cukup cairan agar tidak mengalami dehidrasi.

-       Hindari berbaring dalam posisi terlentang

Jam 17.27

4.         Menjelaskan tentang tanda –tanda bahaya kehamilan :

-  Hiperemesis gravidarum / mual muntah yang berlebihan

-  Anemia / kurang darah

-  Sakit kepala hebat yang menetap

-  Perdarahan pervaginam

-  Bengkak pada muka dan ekstremitas

-  Nyeri perut bagian bawah

-  Pandangan kabur dan mata berkunang – kunang

-  Tidak ada gerakan janin

-  Ketuban pecah sebelum waktunya

Jam 17.31

5.         Memberikan suplementasi :

-     Tablet yang mengandung FeSO4 320 mg (= zat besi 60 mg) dan asam folat 0,5 mg dosis 1 tablet/hari ; dan mengingatkan ibu agar tidak diminum dengan kopi/teh

-     Vitamin C 50 mg 1 x sehari bersamaan dengan tablet Fe

       Jam 17.35

6.         Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu yang akan datang untuk pemeriksaan rutin.

 

 

 

EVALUASI

Jam 17.17

1.      Ibu tahu bahwa ibu positif hamil dan kondisinya normal.

Jam 17.20

2.      Ibu tahu bahwa ibu harus mengurangi aktivitas yang berat – berat.

Jam 17.26

3.      Ibu mengerti bahwa rasa pusing yang dialaminya adalah kondisi yang normal atau fisiologis terjadi pada ibu hamil dan ibu juga mengerti cara mengatasinya.

Jam 17.30

4.      Ibu sudah mengerti tentang tanda – tanda bahaya kehamilan dan tindakan apa yang harus diambil jika ibu mengalami hal tersebut.

Jam 17.36

5.        Suplemen telah diberikan dan ibu akan meminumnya sesuai anjuran.

Jam 17.40

6.        Ibu mengerti bahwa ibu dapat melakukan kunjungan ulang setelah 4 minggu yang akan datang untuk pemeriksaan rutin.