“ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI PADA NY. K UMUR 33 TAHUN DENGAN AMENORE SEKUNDER”

I.                   PENGKAJIAN

Tanggal     : 29 Oktober 2012

Jam            : 12.00 WIB

Tempat      : Poliklinik Ajibarang

A.    Subyektif

1.      Identitas Klien

Nama Ibu              : Ny. K                                    Nama Suami    : Tn.T

Umur                     : 33 th                          Umur               : 36 th

Agama                   : Islam                         Agama             : Islam

Suku/bangsa          : Indonesia                  Suku/bangsa    : Indonesia

Pendidikan                        : D3                             Pendidikan      : S1

Pekerjaan               : PNS                           Pekerjaan         : PNS

Alamat                  : Desa Lumbir rt 01/05Alamat            : Desa Lumbir rt 01/05

2.      Alasan Datang      : Ibu datang ke poliklinik untuk memeriksakan kondisinya

3.      Keluhan Utama     : Ibu sudah 5 bulan tidak dapat menstruasi

4.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu tidak pernah mengalami penyakit dibawah ini :

-          Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis / radang pembuluh vena

-          Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya

-          Asma, TBC, masalah paru

-          Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok

-          Hepetitis B, masalah pada hati lainnya

-          ISK, radang/infeksi ginjal,batu ginjal

-          GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya

-          Alergi

-          Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi (termasuk hasil pap smear abnormal)

-          Infertilitas

-          Kanker kandungan

-          Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi  (SC, miomektomi, cystektomi) atau operasi perut lainnya

-          Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu tidak pernah mengalami penyakit dibawah ini :

-          Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis / radang pembuluh vena

-          Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya

-          Asma, TBC, masalah paru

-          Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok

-          Hepetitis B, masalah pada hati lainnya

-          ISK, radang/infeksi ginjal,batu ginjal

-          GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya

-          Alergi

-          Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi (termasuk hasil pap smear abnormal)

-          Infertilitas

-          Kanker kandungan

-          Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi  (SC, miomektomi, cystektomi) atau operasi perut lainnya

-          Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu tidak pernah mengalami penyakit dibawah ini :

-          Hipertensi, penyakit jantung

-          Kanker

-          Penyakit ginjal

-          Penyakit hati

-          TBC

-          Alergi

-          Epilepsi

-          Diabetes

-          Kelainan / cacat bawaan

-          Penyakit jiwa

-          Keturunan kembar

-          Preeklamsi-eklamsi pada ibu/kakak/adik kandung

-          Sifilis, GO, HIV/AIDS

5.      Riwayat Obstetri

a.       Riwayat Menstruasi

1)      Menarche              : 15 tahun

2)      Siklus                    : 28 hari; teratur

3)      Lama                     : 6-7 hari

4)      Banyaknya            :

Hari ke 1-2 ganti pembalut 4x (penuh/¾)

Hari ke 3-5 ganti pembalut 3x (penuh ½)

Hari ke 6-7 ganti pembalut 2x (bercak – bercak)

5)      Sifat dan warna     : encer, merah segar, kemudian sedikit – sedikit flek kecoklatan

6)      Dismenorhoe         : tidak pernah

7)      Flour albus            : tidak ada

8)      HPHT                    : -

b.      Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan yang ke – Pernah melahirkan – Abortus – (G₁P₁A₀)

6.      Riwayat Perkawinan

a.       Status perkawinan       : menikah

b.      Pernikahan ke I , lamanya 8 tahun     

c.       Hubungan dengan suami : baik / harmonis

d.      Jumlah anak                : satu

7.      Riwayat KB

a.       Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya :  pernah memakai KB suntik pil

b.      Kapan terakhir berhenti :  November 2011

c.       Alasan : ingin memiliki anak lagi

d.      Keluhan / masalah       :  tidak haid

8.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari :

Kebutuhan		Keluhan
Nutrisi : §  Makan §  minum	3x sehari 6-7x sehari	-
Eliminasi : §  BAK §  BAB	5x sehari 1x sehari	-
Istirahat	8 jam	-
Aktivitas	Melakukan pekerjaan rumah sendiri dan berolahraga	-
Personal Hygiene	Mandi : 2x sehari Keramas : 3x seminggu Gosok gigi : 3x sehari Ganti pakaian : 3x sehari; celana dalam : 3x/sehari Kebiasaan memakai alas kaki : -	-
Pola seksual	3x seminggu dan tidak terjadi kontak bleeding	-

9.      Data psikologis :

a.       Pengetahuan ibu tentang gangguan / penyakit yang diderita saat ini : Ibu belum tahu / tidak paham terhadap masalah penyakitnya

b.      Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi : Ibu belum mengetahui tentang kesehatan reproduksi

10.  Riwayat Sosial – budaya :

a.       Perilaku kesehatan (kebiasaan menggunakan obat – obatan, alkohol, merokok dsb ) : tidak pernah

Lingkungan (kepercayaan/ adat yang berhubungan dengan penyakit yang diderita) : tidak ada

b.      Hubungan dengan suami dan/keluarga : baik

11.  Data Spiritual :

Ibu taat menjalankan ibadah sesuai agama dan mempunyai kebiasaan untuk puasa

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan umum

-          Keadaan umum     : Baik

-          Kesadaran             : CM (Compos Mentis)

-          Status emosional   : Stabil

-          Tanda vital            : TD : 110/80 mmHg   N:  84X/menit

  RR : 20X/menit         Suhu :36,6°C

-          Berat badan           : 58 Kg

-          Tinggi badan         : 158 cm

2.      Status present

a.       Rambut           : bersih, tidak  mudah rontok, tidak ada ketombe, kulit tidak nampak berminyak

b.      Mata                : simetris, tidak ada edema kelopak mata, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pandangan tidak kabur,

c.       Hidung            : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada edema mukosa, tidak ada sekret

d.      Mulut              : bibirnya lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada luka pada mukosa, lidah bersih, merah muda,  gigi (bersih, tidak ada karies), mukosa mulut tidak pucat, tidak berdarah, epulis, gusi tidak berdarah,lidah tidak kotor,

e.       Telinga            : simetris, bersih, , tidak radang, tidak ada tanda – tanda infeksi termasuk pengeluaran sekret

f.       Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar – kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis

g.      Dada dan mamae

-          Inspeksi     : pada payudara simetris, tidak sesak nafas, tidak ada retraksi otot pernafasan

-          Palpasi       : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

-          Palpasi       : tidak ada  pembesaran dan nyeri tekan pada mamae, tidak ada benjolan

h.      Abdomen        : tidak ada: luka bekas operasi, pembesaran hepar, limpa, nyeri daerah ginjal

i.        Ekstremitas

-          Atas           : tidak ada oedema, tidak ada bekas – bekas tusukan jarum, tidak ada sianosis dibawah kuku

-          Bawah       : tidak ada oedem, tidak ada varices, tidak ada sianosis dibawah kuku, tidak ada humansign, reflek patella +

j.        Genetalia eksterna & anus

Ibu tidak mengalami : lecet, memar, dan lesi lain (herpes, kondiloma/kutil) pada kulit genetalia, edema vulva, abses kelenjar bartolini dan skene serta pengeluarannya

Anus    : tidak ada hemoroid

3.      Pemeriksaan Obstetri

a.       Abdomen ( inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) pada dinding abdomen dan kandung kemih : palpasi : tidak ada benjolan atau massa pada uterus

b.      Genetalia (pemeriksaan dengan inspeksi maupun inspekulo bila perlu) pada daerah vulva, vagina dab cerviks : -

4.      Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium

PP Test      : dengan hasil (-)

II.                INTERPRETASI DATA DASAR

a.       Diagnosa nomenklatur            : Ny. K umur P₁A₀ dengan Amenorhe sekunder

Dasar   : -

DS       : pasien mengatakan tidak menstruasi 5 bulan,  tidak menggunakan Kb dan   tidak menderita penyakit apapun

DO      :             KU                : baik                 S        : 36,6 ⁰ C

              Kesadaran     : CM                  R       : 20 x / menit

              TD                 : 110 / 80 mmHg BB   : 58 kg

              N                   : 84 x / menit

                    b. Masalah           : Merasa cemas karena tidak haid

                    c.  Kebutuhan      : Dukungan/pendamping  pada saat kontrol untuk memberikan                                               motivasi/support

III.             IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL    :

 Tidak ada

IV.             KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI :

Kolaborasi dengan Dr. Speasialis Obstetri dan Ginekologi

V.                PERENCANAAN

Tgl                         : 29 Oktober  2012

Jam                        : 12. 00 WIB

1.      Beritahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan

2.      Berikan motivasi / penkes ibu memenuhi kebutuhan nutrisi yang baik bagi ibu

3.      Berikan motivasi / dukungan psikologis pada ibu agar tidak mengalami stress pada dirinya

4.      Berikan motivasi pada ibu untuk lebih banyak berolahraga

5.      Kolaborasi  dengan Dr. Obsgyn diberikan terapi :

a.       Regument  : 1x1

b.      Vitamin B 3 x 1

c.       Vitamin C 3 x 1

6.      Memberikan penjelasan cara meminum obat yang benar sesuai dengan obat yang dianjurkan diatas sehingga ibu meminum obatnya

7.      Menganjurkan pada ibu untuk kontrol kembali / ke poliklinik 10 hari lagi setelah obat habis

VI.             IMPLEMENTASI

1.      12. 05 WIB

Memberitahu  pada ibu tentang hasil pemeriksaan

2.      12.15 WIB

Memberikan  motivasi / penkes ibu memenuhi kebutuhan nutrisi yang baik bagi ibu

3.      12.30 WIB

Memberikan  motivasi / dukungan psikologis pada ibu agar tidak mengalami stress pada dirinya

4.      12.30 WIB

Memberikan  motivasi pada ibu untuk lebih banyak berolahraga

5.      12.40 WIB

Berkolaborasi   dengan Dr. Obsgyn diberikan terapi :

a.       Regument  : 1x1

b.      Vitamin B 3 x 1

c.       Vitamin C 3 x 1

6.      13.00 WIB

Memberikan penjelasan cara meminum obat yang benar sesuai dengan obat yang dianjurkan diatas sehingga ibu meminum obatnya

7.      13.05 WIB

Menganjurkan pada ibu untuk kontrol kembali / ke poliklinik 10 hari lagi setelah obat habis

8.      13.10 WIB

Melakukan dokumentasi

VII.          EVALUASI

Tgl             : 29 Oktober 2012

Jam            : 13.15 WIB

S                : Ibu mengatakan telah mengetahui mengenai permasalahannya

O               : TD     : 110/ 80 mmHg

                    N       : 84 x/menit

                   RR      : 20 x/ menit

                   S         : 36,6 ⁰ C

                   BB      : 58 kg

A               : Ibu telah mendapatkan penkes tentang Amenore dan mendapatkan obat   Regument, vitamin B dan vitamin C dengan dosis 1x1

P                : Anjurkan ibu untuk kontrol kembali